靖远县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

 

    为推进我县城乡居民基本医疗保险制度改革，建立城乡一体化的医疗保障体系，根据《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）及《白银市人民政府关于印发<白银市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案>的通知》（市政发〔2017〕80号）文件精神，结合我县实际，制定本实施方案。

    一、目标任务

    认真落实中央和省、市深化改革的决策部署，整合我县城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，在全县范围内，建立起统筹城乡、惠民高效、规范统一、公平可及的城乡居民医保制度。2017年7月底前完成城乡居民基本医疗保险机构和人员整合，实现管办分开、职能有效衔接、人员平稳划转，基金资产安全移交。2017年12月底前实行“双轨并行”，2018年1月起实行市级统筹、分级管理，实现城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

    二、理顺管理运行机制

（一）整合机构，划分职责。进一步完善县医改办机构设置，撤销“县新型农村合作医疗管理委员会办公室”、“县新型农村合作医疗管理办公室”，在县人力资源和社会保障局所属的社会保险事业管理局重新组建“靖远县城乡居民基本医疗保险管理中心”；各乡镇撤销新农合管理办公室，在原劳动保障事务所的基础上，组建城乡居民社会保险和劳动保障服务所，

    整合后，县医改办承担城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等医改工作任务；县人社局负责督促各乡镇足额筹集医保基金，并及时划转基金专户，做好城乡居民基本医保基金管理和业务经办工作。各乡镇城乡居民社会保险和劳动保障服务所，负责城乡居民养老保险、城乡居民医疗保险基金的征缴、业务经办以及就业、劳务输转工作。

    由县医改领导小组牵头，县医改办负责，会同人社、财政、发改、卫计等有关部门，依据省、市深化医改的相关政策要求，遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，共同制定全县城乡居民医保相关制度政策，建立健全统一规范的参保登记、基金筹集、基金管理、基金支出、基金安全、异地转移接续、异地就医结算等制度，逐步建立统一的城乡居民医保信息系统。县社会保险经办机构负责基金筹集、参保登记、信息修改、定点医疗机构管理、医疗费用结算报销管理等经办业务。

（二）整合人员，核定编制。2017年7月底前，由县编办牵头，会同县人社局、卫计局，按照“编随事走、人随编走”的原则，依据省编办《关于调整城乡居民基本医疗保险职责及机构编制的通知》（甘机编办发〔2017〕22号），结合我县实际完成机构设置和人员编制核定。将县新型农村合作医疗管理办公室负责经办业务的编制、人员统一划转到县人社局，负责政策制定和管理的编制、人员统一划转到医改办。县编办要根据职责划分和工作需要，科学核定机构编制数量，妥善安置借调人员，确保城乡居民医保工作的正常开展；县人社局、卫计局要在机构调整和人员划转过程中，确保业务经办工作有序衔接和平稳过渡，城乡居民参保、就医等不受影响。

（三）整合业务，管办分开。完善城乡居民基本医保经办体系，创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，按照省上的统一安排，以政府购买服务的方式，委托商业保险公司参与基本医保的经办服务，积极开展管办分开试点。

    三、整合基本医保政策

（一）统一覆盖范围。全县城乡居民基本医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员、不属于职工基本医疗保险参保范围内的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省市规定的其他人员。严格参保身份核查，杜绝重复参保。

（二）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其它社会经济组织给予扶持或资助。对城乡最低生活保障中的全额保障对象、特困供养对象的个人缴费部分由县民政局给予全额资助；对城乡最低生活保障中的差额保障对象的个人缴费部分给予定额资助，具体资助标准由县民政局根据医疗救助资金筹集情况及个人承担能力等因素确定。

    城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，确保及时、足额到位。城乡居民基本医保实行年缴费制度，每年的7月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。可采取以集体、家庭、个人为单位的缴费参保方式，积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷缴费方式。根据国家和省上要求、全县经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，在有条件的情况下适当提高财政补助标准和个人缴费比重，完善筹资动态调整机制。

（三）统一保障待遇。遵循“就高不就低”和保障适度、收支平衡的原则，科学测算、合理设定全县城乡居民基本医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策，政策范围内住院费用基金报销比例原则保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。

城乡居民基本医保制度整合前，城镇居民和新农合政策并行运行，不得变更政策，新型农村合作医疗卡（证）暂继续使用，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。2018年1月1日起，城乡居民医保按全市的统一政策执行。继续做好城乡居民基本医保与大病保险、医疗救助制度的衔接，稳定保障水平，均衡城乡保障待遇。

（四）统一医保目录。严格执行全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，并根据国家、省上的规定和要求适时进行调整。全省城乡居民基本医保相关目录出台前，暂执行现行目录。

（五）统一定点管理。原城镇居民基本医保和新农合的定点医疗机构、定点药店的资质按照“先纳入、后规范”的原则，整体纳入城乡居民基本医保定点范围。经办机构根据全省统一的城乡居民基本医保定点机构协议管理办法，按照自愿申请、多方评估、协商签约等规范程序，健全城乡居民基本医保定点医疗机构、定点零售药店的统一监管和准入退出机制，强化定点医药机构服务协议管理。

（六）统一基金管理。将城镇居民基本医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民基本医保基金。2018年1月1日起，新农合结余基金上解市财政社保基金专户，实现市级统筹。城乡居民基本医保基金实行“收支两条线”管理，基金收入统一纳入市级财政专户管理。县级经办机构设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。加强基金预算管理，基金管理坚持“全面预算、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民基本医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

四、整合信息系统

（一）做好系统移交，保障数据安全。新农合信息和结算系统整体移交给人力资源和社会保障部门，在整合过渡期内，新农合信息系统与城镇居民医保信息系统并行运行。系统移交前，做好数据备份，系统移交后，要加强系统管理，切实保障系统和数据安全。信息系统整合后，城乡居民医保经办机构应使用统一的药品目录、诊疗目录、医用耗材目录等信息系统编码，并负责指导所辖定点医疗机构做好新信息目录与HIS系统的匹配工作。城乡居民医保经办机构应以城乡居民医保制度整合的契机，在参保筹资过程中，认真核实和规范参保人员个人信息，确保个人信息完整、准确，避免重复参保。

（二）完善网络平台，确保平稳运行。县人社局要根据省人社厅对城乡居民医保信息系统的统一规划，统筹考虑城乡居民医保整合后的工作需要，制定网络平台建设方案，完成硬件设备招标采购，搭建好城乡居民医保信息网络平台。在县人社局硬件网络条件不具备、系统未正式移交前，县卫计局要做好新农合信息系统的运行维护工作。城乡居民医保系统建成后，做好系统对接工作，保障网络互联互通、系统运行平稳，确保系统整合后各项业务平稳过渡和城乡居民医保制度平稳运行。

（三）加大资金投入，确保网络稳定。建立城乡居民基本医保信息系统整合资金以财政投入为主的经费保障机制，确保按照技术标准统一、基础资源共享、数据向上集中、服务向下延伸的要求，实现信息系统全县统一，业务数据全县集中，协议药店、定点医院及异地就医全面联网结算。

五、移交资产档案

（一）财务移交。县卫计局将新农合基金档案资料、基金报表以及历年累计结余数、基金财务数据、软件等移交给县人社局，移交前经办机构对各协议医疗机构进行全面结算，县财政局、审计局予以监督。新农合基金移交县人社局管理，将新农合基金专户与城镇居民医保基金专户归并为城乡居民基本医保专户（收入户、支出户）。在整合期间新农合基金和城镇居民医保基金都不得新开设基金专户，所有基金均存入国有控股银行。

（二）固定资产移交。县卫计局将新农合运行机构所属的固定资产登记造册，移交给县人社局；县财政局予以监督，并做好资产划转；县审计局做好各类资产的审计工作。

（三）档案及其他资产移交。新农合历年的政策文件文书档案（包括纸质和电子文档、已存档的历年文件和相关资料，提交归档文件清单）；历年财务会计凭证、账册和印鉴等财务资料，均由县卫计局移交县人社局管理。新机构运行后，将靖远县新型农村合作医疗管理委员会办公室、靖远县新型农村合作医疗管理办公室等原有印鉴会同县人社局封存，一年后销毁。

六、提升服务效能

（一）提高统筹层次。根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》（甘医改办〔2017〕3号），按照市级统筹、分级经办的原则，切实做好参保缴费、基金筹集、待遇保障、基金支付、信息系统和就医结算等重点工作，确保2018年全县城乡居民医保实现市级统筹。

（二）规范支付政策。根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见》（甘医改办发〔2017〕6号），结合实际，统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式，规范城乡居民基本医保支付方式，提高基金绩效和管理效益。强化城乡居民基本医保制度与分级诊疗、多点执业、支付方式改革、药品采购、医疗服务监管、医生签约服务等医改政策的衔接，利用医保基金的杠杆作用协同推动医疗、医药领域改革不断深入。

（三）加强医疗服务监管。根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4号）要求，完善城乡居民基本医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。县医改办会同县人社局、卫计局指导医保经办机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式开展监督检查，发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。医保经办机构要充分利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。

七、保障措施

（一）强化组织领导。成立由县医改、宣传、编办、人社、卫计、财政、发改、教育、民政、残联等部门组成的靖远县整合城乡居民基本医保制度工作领导小组，负责城乡居民医保整合工作的组织领导，办公室设在县卫计局，负责日常工作和协调联系。健全相应工作推进机制，细化责任分工，确保各项政策措施及时落实到位。

（二）加强部门联动。各部门按照责任分工完善相关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接和工作联动。县编办负责做好管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和基本工作需要，合理设置机构、配备编制；县发改局负责整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调衔接和医药价格监管工作；县残联、民政局负责城乡居民重度残疾人、特困供养人员、低保对象等其他补贴对象的身份确认及其参保缴费的资助工作，做好城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；县财政局负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办工作的经费保障工作；县人社局负责整合经办工作的组织实施，以及新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等接收工作；县社保局负责做好城乡居民参保数据确认、待遇支付管理、医疗服务监督、医疗费用结算、定点机构协议管理等工作，统一规范经办流程，做好经办服务；县卫计局负责做好医改政策衔接，按时完成新农合相关工作移交，协同县人社局做好制度整合前后衔接工作，督促医疗机构规范医疗服务行为；县教育局负责做好各类院校学生参保缴费督促和指导工作，协助做好学生参保的组织、宣传工作；县审计局负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作，以及新农合管理经办机构的资产审计工作。

（三）严肃整合纪律。制度整合期间，除国家、省、市另有要求外，暂停出台新的调整基金用途的政策和措施；严格医保基金管理，严防基金“跑、冒、滴、漏”；严明财经纪律，严禁突击花钱，严防国有资产流失；严明组织人事纪律，不得擅自增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。县监察、编办、财政、审计等部门要对制度整合及所有移交工作全程监督，定期开展专项督查，对工作不力、进度缓慢的部门要进行问责。要坚持正确舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保的重要意义、制度整合后的具体政策和经办服务流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。

 

附件：靖远县整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组

 

靖远县整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组

 

组  长：刘力江    县委副书记、县长

副组长：刘在峻    县委常委、常务副县长

                张启业    副县长

成  员：张志昌    靖远二中党总支书记、县教育局局长

              金满谦    县编办主任

              王兴宁    县委宣传部副部长

              王玺瑞    县发改局局长

             王得俭    县人社局局长

             王世栋    县卫计局局长

             苏国锦    县民政局局长

             李明福    县财政局局长

             刘  谱    县残联理事长

             金世闯    县医改办主任

             杨其军    县社保局局长

             张  晟    县卫计局副局长、县合管办主任

    领导小组下设办公室，王世栋同志兼任办公室主任，杨其军、张晟同志兼任办公室副主任，负责整合城乡居民基本医保政策制定和重大事项协调工作。

领导小组成员如有变动，报经组长同意后，由接任相应职务的同志替补，不另行文通知。